COMPOSIZIONE CORPOREA E METODI DI MISURA

La composizione corporea è una delle variabili che definiscono lo stato di nutrizione di un soggetto2. Lo studio della composizione corporea, iniziato oltre 100 anni fa, costituisce oggi un’area attiva della scienza di base e della ricerca clinica mirata a: -la quantificazione in vivo dei componenti corporei -le relazioni quantitative tra i componenti -le alterazioni dei componenti in relazione a fattori fisiopatologici .

 

Cenni storici : Nel 1906 A. Magnus-Levy introduce la distinzione tra tessuti “grassi ” e “ non grassi” nell’animale da esperimento, così nell’ uomo nasce il concetto di peso corporeo come sommatoria di “massa grassa” e “massa priva di grassi”: modello bicompartimentale. Nel 1934 si aggiunge la stima dell’acqua totale corporea, nel1942 ci fu la messa a punto della pesata idrostatica per la misura della densità del corpo. con la composizione corporea oggi siamo in grado di poter dividere il nostro peso corporeo secondo i principali elementi costitutivi dell’ organismo : Acqua E’ il composto chimico più abbondante del corpo umano rappresentando il 60% del peso nell’individuo di riferimento Proteine circa 17% peso, comprendendo tutti i composti contenenti azoto. Minerali circa 5% peso, generalmente divisi in due sotto categorie : ossei (oltre il 99% del calcio totale corporeo e circa l’86% del fosforo totale corporeo) e non ossei. Glicogeno circa 1% peso, 3/4 nei muscoli scheletrici e 1/4 nel fegato. Lipidi circa 17% peso di cui 90% trigliceridi di deposito e 10% strutturali (es. sfingomielina e fosfolipidi costituenti delle membrane cellulari).

Per valutare la composizione corporea ci si avvale di vari strumenti :  Stato di nutrizione : insieme di metodiche che permettono di determinare lo stato di salute di un soggetto o di una popolazione 21! ! • Pesata idrostatica Il gold standard per la valutazione della densità corporea è stato per molto tempo la pesata idrostatica: si determina il peso specifico del soggetto immergendolo in una vasca d’acqua e misurando il peso della persona a secco e in immersione. Si ottiene così la composizione in massa magra e massa grassa del soggetto avendo grasso e muscolo delle densità diverse.

L’assunto che sta alla base di questa determinazione è che la massa magra sia relativamente stabile rispetto agli sbalzi cui è sottoposto il tessuto adiposo. Tra le maggiori variabili che possono influire negativamente sulla misura, figurano la densità ossea e il volume d’aria intestinale e polmonare. È evidente che non si tratta di una metodica facilmente eseguibile su tutte le persone specialmente se anziane. • Dexa Attualmente, il metodo di riferimento è la DEXA, una strumentazione basata sul diverso assorbimento dei vari tessuti di un doppio raggio X a diversa intensità. È un metodo molto preciso, accurato e ripetibile tranne che nelle persone estremamente obese. La quantità di radiazioni emessa è così minuta che è considerato un metodo non invasivo e l’analisi si svolge in circa 30 minuti. Il limite della metodica sta negli alti costi di acquisto e di gestione dell’apparecchiatura. È un metodo nato sul finire degli anni ‘80 per misurare la densità ossea (osteoporosi) ma che si addice perfettamente, come standard, nella misura della quantità di massa grassa mentre, la distribuzione del grasso, si ottiene in modo indiretto. È in uso solo in centri specializzati. •

Pletismografia

La pletismografia (24), introdotta sul finire degli anni ’70, misura il volume di un soggetto tramite lo spostamento d’aria provocato dalla presenza o meno di una persona seduta in una capsula, analogamente allo spostamento di acqua nella pesata idrostatica, con la quale correla perfettamente (-0,3 ± 0.2%). Si tratta di una macchina precisa ma costosa adatta ai bambini, anziani e portatori di handicap. L’analisi è facile, si completa in 5 minuti e fornisce la misura della massa grassa ma, al pari della pesata idrostatica, non la distribuzione.

Bio-Impedenzometria

L’analisi impedenzometrica è l’unica misura strumentale, non antropometrica, che può essere utilizzata in un normale studio medico per la stima della massa magra e grassa di un paziente. Si tratta di una metodica non invasiva, di facile esecuzione, che richiede solo un minimo di collaborazione da parte del paziente e dai costi di esercizio limitati

La macchina è composta di due elettrodi che si applicano alla mano e piede destro del soggetto, su cui è fatta passare una corrente a bassa intensità (500-800 μA) con frequenze comprese tra 1 e 100 kHz. Alcune macchine misurano una sola frequenza, altre due o più e possono utilizzare altri due elettrodi posti al polso e caviglia. L’apparecchio misura la resistenza posta dal corpo al passaggio della corrente che è determinata dalla lunghezza e dalla sezione dell’organismo e dalla sua natura. Il tessuto adiposo non conduce corrente a differenza dei fluidi extracellulari. Le cellule, inoltre, funzionano da condensatore accumulando temporaneamente una certa carica elettrica. Questa capacitanza, detta reattanza, si fa carico di un decimo circa della resistenza totale ed esprime grosso modo, la massa cellulare della persona. Nelle macchine multifrequenza l’impedenza alle frequenze più basse è una misura dei liquidi extracellulari mentre, l’impedenza alle frequenze maggiori, sia dei liquidi intra sia extra cellulari.

La metodica soffre di qualche problema di standardizzazione (stato emotivo del paziente, assunzioni di liquidi o cibo prima dell’analisi, sudorazione) che possono alterare la misura. • TAC, NRM Esistono diverse altre metodiche d’indagine come la TAC o la NMR. La TAC e la NMR sono in grado di definire, con precisione, anche la distribuzione della massa grassa nella quale sono lo standard di riferimento assoluto. Determinano la distribuzione sub-cutanea o addominale, intra o retro-peritoneale, omentale o mesenterica del grasso. L’uso d’isotopi radioattivi (nella sola TAC) e soprattutto i costi proibitivi ne impediscono un uso che non sia di pura ricerca. Ad eccezione dell’impedenziometria, si tratta di macchine non utilizzabili né nelle condizioni routinarie di uno studio dietologico né negli studi di popolazione. Sono stati elaborati, quindi, indici in grado di offrire informazioni sovrapponibili ai metodi strumentali e alla DEXA in particolare.

Alcuni parametri si sono rivelati molto utili 23! ! nella popolazione generale ma hanno mostrato alcuni limiti in categorie particolari di popolazione come gli anziani e i bambini o in soggetti estremamente obesi. Tutte le metodiche presentate hanno oramai raggiunto da tempo una loro netta definizione in termini di costo ed efficacia, per cui, o sono state quasi abbandonate (pesata idrostatica, pletismografia), o sono diventate gold standard ma a un costo proibitivo (TAC, NMR). Unica eccezione l’impedenziometria che, anche in questi anni, sta continuamente avendo delle implementazioni tecnologiche e delle standardizzazioni operative che potrebbero ben presto porla come riferimento in tutti gli studi clinici per la cura dell’obesità, visti anche i costi contenuti e la non invasività del metodo.

APPROCCIO TERAPEUTICO NEL PAZIENTE OBESO: EDUCAZIONE ALIMENTARE ED ESERCIZIO FISICO

L’approccio terapeutico è sostanzialmente diviso in due fasi: la valutazione ed il trattamento. Il quadro clinico viene definito mediante le seguenti valutazioni: 1.Anamnestica: anamnesi familiare, farmacologica, nutrizionale e alimentare; 2.Antropometrica: peso, altezza, BMI, circonferenza vita, rapporto vita/fianchi. 3.Clinica e strumentale: esame obiettivo generale, misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, esecuzione se possibile della Calorimetria indiretta, della DEXA o della BIA; 4.Ematochimica: il profilo ematochimico per l’inquadramento del paziente obeso prevede la determinazione di: glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL, LDL, trigligeridemia, uricemia, insulinemia, leptinemia, fibrinogenemia, emocromo, transaminasi, K, Cl, microalbuminemia, esame delle urine completo ed emoglobina glicosilata. Una volta che il paziente obeso sia stato valutato sia dal punto di vista metabolico che comportamentale è necessario stabilire un indirizzo terapeutico personalizzato.

La terapia dell’obesità ha come fine primo il conseguimento di un decremento ponderale anche minimo del 5-10% (LiGIO ‘99) e il mantenimento del peso raggiunto nel tempo, oltre alla diminuzione dei fattori di rischio. 24! ! Questi obiettivi sono conseguibili grazie a modificazioni dello stile di vita atte a determinare un bilancio energetico negativo. Tale condizione può essere ottenuta attraverso l’aumento della spesa energetica, raggiungibile mediante un incremento del livello di esercizio fisico, e una riduzione dell’introito calorico mediante una terapia dietetica personalizzata.

Si tratta di un processo educativo indirizzato al soggetto obeso che viene facilitato dalla collaborazione di multiple figure professionali tra le quali vi è quella del nutrizionista. Quest’ operatore sanitario è competente per tutte le attività finalizzate alla corretta applicazione dell’alimentazione e della nutrizione, nell’adattare le indicazioni alimentari alle esigenze personali del paziente, e monitorare quest’ultimo nel tempo mediante incontri, telefonate a casa e l’elaborazione di un diario alimentare in modo da facilitare, promuovere e migliorare l’adesione del paziente al nuovo schema dietetico. Un programma di mantenimento o perdita del peso, prevede almeno 30 minuti di moderata-intensa attività fisica da 4 a 6 volte la settimana con maggiore sorveglianza nei soggetti con obesità complicata elaborando eventualmente dei programmi personalizzati. •

 

Terapia dietetica

L’analisi individuale delle complesse ragioni biologiche, psicologiche, ambientali e culturali che conducono ad un alterato comportamento alimentare ed all’eccesso ponderale rende conto dell’impossibilità di modificare il comportamento alimentare attraverso la prescrizione di una semplice dieta. Pertanto si è pervenuti all’attuale approccio cognitivo-comportamentale che ha come scopo quello di ottenere una stabile riduzione del peso corporeo, attraverso l’insegnamento al paziente delle necessarie conoscenze nutrizionali, ed attivando strategie volte ad analizzare, ed eventualmente modificare i propri comportamenti.

Un importante supporto nella terapia dietetica risulta essere il Diario Alimentare, che diviene un vero strumento di lavoro sia per il nutrizionista che per il paziente. Questo diario viene compilato quotidianamente, solitamente dura una settimana, e in esso il paziente annota la descrizione dettagliata sia della qualità sia della quantità del cibo che si consuma, e la descrizione approfondita delle situazioni ambientali ed emotive 25! ! associate all’assunzione del cibo. Il diario alimentare costituisce la base conoscitiva necessaria per informare il paziente sul valore nutrizionale degli alimenti che consuma, è un ottimo metodo per identificare eventuali errori nutrizionali e comportamentali, rappresenta un mezzo per identificare cibi e situazioni a rischio per episodi di iperalimentazione. Prima di elaborare un programma dietetico personalizzato è necessario stabilire degli obiettivi generali per gestire meglio il problema: • Prevenzione di ulteriori aumenti di peso • Riduzione del peso corporeo •

Mantenimento nel tempo del decremento ponderale ottenuto Il primo step nel trattamento dell’obesità è ottenere un calo ponderale iniziale di almeno il 10% del peso iniziale, perché ciò comporta una riduzione del rischio di comparsa di eventi morbosi quali l’ipertensione, le dislipidemie e il diabete con conseguente riduzione del rischio di mortalità ad essi associato. Un limite di tempo di sei mesi è ragionevole per raggiungere l’obiettivo del 10% del dimagrimento. A questo riguardo le Linee Guida Italiane ci indicano, per soggetti con BMI 27-35, un deficit calorico quotidiano di 300-500 Kcal., il che comporta ad una perdita di peso di 250-500 g alla settimana. Risulta assolutamente controproducente l’adozione di regimi dietetici fortemente ipocalorici (800-1000 Kcal/die) perché a tali livelli si verificano eccessivi deficit e carenze nutrizionali, a meno che non si faccia ricorso ad integratori e sali minerali. Con queste diete è maggiore la perdita di peso iniziale ma ne è altrettanto il recupero, ecco perché sono fortemente raccomandate restrizioni caloriche moderate in quanto permettono di ottenere una perdita di peso se pur lenta ma progressiva; di norma non si scende al di sotto delle 1200 Kcal/die. I nutrienti nella terapia dietetica per obesità seguono tale ripartizione: il 50-55% dell’apporto calorico deve essere fornito dai carboidrati (zuccheri semplici < 10- 12%), il 15-20% dalle proteine ed il 25-30% dai lipidi (grassi saturi 8-10%, monoinsaturi 15% e polinsaturi 10%). Inoltre, l’apporto di colesterolo deve essere 26! ! inferiore a 300 mg/die, quello di sodio inferiore a 100 mol (2,3 g) pari a 5,8 g di cloruro di sodio, l’apporto di calcio deve essere di circa 1000-1500 mg al giorno e quello delle fibre di 20-30 g.

L’IMPORTANZA DI UN CORRETTO STILE DI VITA

Esistono ormai prove scientifiche convincenti che un’alimentazione sbagliata, il fumo, l’abuso di alcol ed un’insufficiente attività̀ fisica costituiscano fattori di rischio causali per numerose malattie quali, ad esempio, la malattia coronarica, gli accidenti cerebrovascolari, varie forme di cancro, il diabete di tipo 2, l’ipertensione, l’obesità, l’osteoporosi, le carie dentali, e per molte altre patologie. Il numero di decessi e di anni di vita perduti ed il numero di anni vissuti in condizioni di disabilità per patologie croniche attribuibili a stili di vita errati e dannosi per la salute è enorme nel mondo ed in Europa. In particolare, l’obesità appare in aumento nell’insieme della popolazione e nei giovani, i ragazzi e le donne mostrano andamenti in crescita e le classi economiche più disagiate continuano ad essere quelle che più si espongono al fumo, all’alcol, alla sedentarietà, ad una alimentazione errata. l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) stima che gli stili di vita non salutari spieghino quasi il 50% delle malattie negli uomini e quasi il 25% nelle donne, nei paesi europei più sviluppati

Alimentazione e nutrizione hanno una grande rilevanza nella prevenzione delle malattie e nella promozione della salute, e una dieta mal bilanciata può avere seri effetti sulla salute, specialmente per quanto riguarda le malattie cardiovascolari ischemiche, i tumori, il diabete mellito di tipo II. Problemi di salute pubblica, quali la carie dentaria e l’osteoporosi, sono associati alla deficienza di alcuni micronutrienti, mentre l’introito energetico eccessivo produce soprappeso e obesità, a loro volta correlati a numerose patologie. A livello mondiale, l’OMS stima che circa il 58% del diabete mellito, il 21% della malattia coronaria e quote tra l’8 ed il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili ad un indice di massa corporea superiore a 21. 27! ! Globalmente il 4,9% delle morti (2,7 milioni) e l’1,8% del DALY (26,7 milioni) vengono attribuiti ad un basso consumo di frutta e verdura, ed in EURO-A il basso consumo è associato al 7,6% dei decessi ed al 4,3% del DALY negli uomini, nonché al 7,4% dei decessi ed al 3,4% del DALY nelle donne. L’attività fisica, per contro, aiuta a controllare il peso, riduce lo stress, il senso di depressione ed il rischio di malattie cerebro e cardiovascolari, aumentando il livello della frazione HDL del colesterolo e riducendo il livello dei trigliceridi e la predisposizione alla trombosi.

Un’attività moderata, come camminare con andatura spedita per 30-60 minuti al giorno per più giorni nella settimana, è associata ad una significativa riduzione dell’incidenza di mortalità per malattie cardiovascolari. L’OMS stima che l’inattività fisica causi 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALY nel mondo. Essa causa in particolare il 10-16% dei casi di tumore del seno, del colon-retto e del diabete mellito di tipo II, e circa il 22% della malattia ischemica. In EURO-A, all’inattività fisica si può attribuire negli uomini il 6% dei decessi ed il 3,3% dei DALY, nelle donne il 6,7% dei decessi ed il 3,2% dei DALY. La sedenterarietà raddoppia il rischio di malattie cardiache, di diabete mellito di tipo II, di obesità e mortalità per cause cardiovascolari e ictus, facendo aumentare del 30% il rischio di ipertensione e di cancro. Secondo l’OMS, le patologie legate allo stile di vita sedentario rientrano tra le prime dieci cause di morte e di inabilità nel mondo.

La maggior parte della popolazione mondiale (60%-85%), ed in particolare le ragazze e le donne sia dei paesi sviluppati sia del mondo in via di sviluppo, non è fisicamente attiva a sufficienza, e circa 2/3 dei ragazzi non sono sufficientemente attivi. L’attività fisica diminuisce significativamente con l’età durante l’adolescenza.

La partecipazione all’attività fisica è influenzata dalla scolarità: soltanto il 22% di persone con diploma o laurea non svolge alcun tipo di attività fisica, mentre la percentuale sale a valori tra il 29% ed il 40% in coloro che hanno frequentato soltanto le scuole elementari o primarie. Il sovrappeso e l’obesità sono particolarmente diffusi nei giovani di particolari aree geografiche, mentre l’inattività è particolarmente accentuata tra le ragazze adolescenti in tutti gli stati membri della Unione Europea. 28! ! Per quanto riguarda gli anziani, le indagini mostrano come siano frequenti apporti insufficienti di calcio, di vitamina A, di ferro nonché di proteine (25% degli anziani studiati) e di vitamine idrosolubili (25% per la tiamina, 20% per riboflavina, 15% per la vitamina C e 14% per l’acido folico), e questo rischio carenziale aumenta con l’età.

Un gruppo particolarmente a rischio è costituito dai “grandi anziani”, nei quali il brusco declino nell’apporto energetico è frequentemente collegato a disabilità e malattie degenerative e comporta problemi di deficienze nutrizionali, la più frequente delle quali è quella proteica.